Pflegeplatzanfrage

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Weitere Ansprechpartner Betreuer/Rechnungsempfänger

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Pflegegrad

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Von der Zuzahlung befreit?

Ja

Nein

Ist die Person demenziell erkrankt?

Ja

Nein

Besteht eine Hinlauftendenz?

Ja

Nein

Besteht eine Suchterkrankung?

Ja

Nein

Bestehen ansteckende Krankheiten?

Ja

Nein

Bestehen Allergien?

Ja

Nein

Wird Unterstützung durch Sozialhilfe bezogen?

Ja

Nein

beantragt

Gewünschter Pflegebeginn

Medikamentenplan

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